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Actualización 2020/2021

Pacientes neutropénicos (500 neutrófilos/mm3)

 

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

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Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia

Enterobacterias
P. aeruginosa
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Hongos
(al menos en un tercio no se demuestra infección)

Existe un protocolo específico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas.

- Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 500 mg/12h + amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO.

Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg cada 6h o azitromicina 500 mg cada 24h) + ciprofloxacino.

Consultar con E. Infecciosas y remitir a consultas al día siguiente.

- Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro).

Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de posible foco, gravedad, etc).

Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de tórax. Galactomanano si nosocomial.

Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia si clínica respiratoria o infiltrado.

Vigilancia diaria.

*Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, tumor sólido (se excluyen las neoplasias hematológicas), tolerancia a la medicación oral, neutrófilos >100/mm3, radiografía de tórax normal, ausencia de infección de partes blandas, ausencia de hipotensión o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompañado las 24 horas, acceso a transporte y teléfono, no estar recibiendo antibióticos previos al episodio, edad > 15 años, no alergia o contraindicación a los antimicrobianos que se van a utilizar.

Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y neutropenia (intranet).

 

En pacientes con fiebre de origen nosocomial: 

Idem a anterior.

Deben medirse niveles de vancomicina a partir de la 4ª  dosis

En pacientes con neutropenia febril  persistente o recurrente (5º-7º días) valorar posible infección fúngica.

Nueva valoración clínica y solicitar pruebas complementarias que incluya nuevos hemocultivos, galactomanano sérico, TACAR tórax y/o abdómen ó ecografia abdominal.

Seleccionar tratamento antifúngico en función del tratamento prévio ó profilaxis y síndrome clínico:

- Rinosinusitis/lesion pulmonar (Aspergilosis)

- Abscesos hepatoesplénicos (Candidiasis)

- Lesiones cutáneas

Consultar con Enfermedades Infecciosas

Es fundamental La detección precoz de los signos de gravedad (constantes), el inicio sin demora de la antibioteraia empírica, tras la toma de hemocultivos y la retirada precoz de catéter (posible foco aun sin signos locales de infección)

Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia

Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente:

-Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) o cefepima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h).  

-En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam.

-Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 15-20 mg/Kg/12h (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h).                              

- Añadir amikacina 20 mg/kg/24 IV si riesgo de resistencia (múltiples ingresos y/o antibióticos, colonización previa).

Pacientes con sepsis grave/shock,  con mucositis oral severa, o sospecha de infección de catéter venoso central:

- Manejo de la sepsis.     

- Idem a anterior + vancomicina 20 mg/Kg /12h IV + amikacina 20 mg/kg/24 h.   

Sustituir piperacilina+tazobactam por meropenem 1-2 g cada 8 h.

Asociar antifúngicos: Micafungina 100 mg IV cada 24 h ó anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día

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 Creado por  la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

ISBN-13/978-84-695-3628-5