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Actualización 2020/2021

Infecciones de vías respiratorias inferiores

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Comentarios

Bronquitis aguda Virus, Mycoplasma pneumoniae.

Sintomático.

Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/24h o claritromicina 500 mg/12h.

Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento.

Exacerbación de EPOC

50%H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae
30%: Virus.
20%: M. pneumoniae,      C. pneumoniae.

Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa.

Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta.

-Amoxicilina/clavulánico VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días.

- Si riesgo de P. aeruginosa: piperacilina/tazobactam 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas).

Si alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h.

Cultivo de esputo siempre. 
No indicado Antígeno en orina de Legionella y neumococo.

Neumonía de la comunidad

Clasificación clínica (ver comentarios):

-Típica: S. pneumoniae.

-Atípica: Mycoplasma, ChlamydophilaCoxiella burnettiLegionella, virus.

-Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus.

VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS.

No ingreso:

-Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5 días.

-Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24 h 7 días.

-Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 7 días.

Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): 

-Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 g/24h 5-7 días.

-Atípica: levofloxacino IV 750 mg/24h.

UCI: 

Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + claritromicina 500 mg/12h.

Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65.

CURB-65: 1 punto por cada uno de--> Confusión, Urea>19 mg/dl, Respiraciones ≥30 rpm, Hipotensión (TAS <90 mmhg o TAD ≤60 mmHg, Edad ≥65 años

Clasificación clínica:

-Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis.

- Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico-radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis.

Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Antigeno de Legionella y neumococo en orina.

Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios.

Ertapenem 1 g/24 h IV.

Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h.

Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. 
En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus.

(Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- claritromicina 500 mg/12h.

Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima.

Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales.

Temporada de gripe.

Oseltamivir VO 75 mg/12h* 5 días 

(En casos graves en insuficiencia respiratoria, no esperar a resultado de PCR, iniciar tratamiento y aislamiento y en todo caso después retirar).

Frotis/aspirado nasofaríngeo PCR gripe (torunda en bote de tapón rojo con líquido rosado)

Aislamiento: precauciones de gotas.

*Precisa ajuste en Insuficiencia Renal (consultar Protocolo Gripe en Intranet)

Absceso de pulmón único o neumonía aspirativa.
Anaerobios orales.

Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + aztreonam 1 gr/8h.

Ingreso, TAC.

Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV).

- Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis.

Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h).

- Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h.

Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV.

Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas.

Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples).

Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día.

Descartar endocarditis derecha.

Neumonía por virus de Varicella.

Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días.

 

Neumonía nosocomial

-Precoz (<5º día de ingreso): no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, Enterobacterias, S. aureus.

- Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa.

- Riesgos específicos: 

*S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos.
*Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amoxicilina/clavulánico.

- Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h IV.

- Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente) 

- Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas)

- Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h.

- Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h.

-Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h.

-Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina.

Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal.

En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto).

Tuberculosis pulmonar

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) o [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)].

En caso de conocerse la sensibilidad a Isoniacida por test moleculares, puede retirarse etambutol. 


Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía.


Ver apartado de fármacos antituberculosos.

*Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día.
Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha).

PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539, si la situación epidemiológica por COVID-19 lo permite.

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 Creado por  la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

ISBN-13/978-84-695-3628-5