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Actualización 2020/2021

Infecciones del sistema nervioso central

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

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Meningitis aguda, sospecha de bacteriana

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.

En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. 

Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias.

Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras.

Fístula crónica de LCR: igual.       

Si se considera riesgo de P. aeruginosa  y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo).

-Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis ó ceftriaxona 2g/12h (alérgicos: vancomicina 1.5 g/12h+ aztreonam* 2 g/8h).

>50 años o inmunodeprimido: cefotaxima/ceftriaxona + ampicilina 2 g/4h (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis, basado en dosis Trimetoprim).


Siempre: dexametasona 10 mg/6h durante primeros 4 días de tratamiento AB, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico.

Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg IV 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h durante el tiempo de tratamiento antibiótico (IV primero y paso a vía oral en cuanto sea posible).

*Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV.

Urgencia médica:
-No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión.

- Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos.

-Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos.

-Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos.

Aislamiento de gotas.

Declaración urgente.

Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg VO, dosis única).

Para contactos, M. Preventiva.

Si meningitis por Listeria monocytogenes y en caso de ausencia de mejoría y función renal normal añadir gentamicina 5-7 mg/kg/d (dosis única), durante 1 semana. 

Meningitis aguda linfocitaria

-Sin consumo de glucosa: virus
-Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a vecesListeria, otros

-Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis).

-Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antiTBC) +  dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol).

-Si consumo de glucosa: tinción/cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus).

-En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR.
Declarar (M. Preventiva).

Meningitis subaguda ó
crónica

TBC, Brucella 
Valorar causas no infecciosas

Si consumo de glucosa y predominio linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides.

Serología Brucella, Serología sífilis + VDRL/FTA en LCR si serología positiva, ADA, tinción Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias.

Meningitis en VIH avanzado

Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans.

Según diagnóstico.
Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día.

Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china en LCR, Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias.

Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)

 

Staphylococcus spp., Enterobacterias, P. aeruginosa,

(Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + (ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h perfusión extendida (sobre todo si riesgo de A. baumannii). Alérgicos: vancomicina o linezolid + aztreonam 2g/6-8h.
En caso de mala respuesta valorar tratamiento intratecal con vancomicina (10-20** mg/d), daptomicina (2-5mg), gentamicina (1-8**mg/d), tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d). 

Bioquímica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR.
En derivación ventrículo-peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal.
En derivación ventricular externa, cambio del sistema.

*Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.

**Dosis en función del volumen ventricular, vol. de distruibución y aclaramiento de LCR por pérdidas a través del drenaje. 

Encefalitis o meningoencefalitis aguda

Virus (VHS, enterovirus, otros).

Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria.

- Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h
-Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica.
- Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis.

Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR. 

Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. 

La meningitis sin encefalitis por VHS no requieren tratamiento con aciclovir en paciente inmunocompetente.

Cultivo bacteriano LCR.

Serología de rickettsias, sífilis.

Absceso cerebral único

MixtaStreptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias)

Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis+absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos.

Cefotaxima 200 mg/kg/día en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h.

Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h).

Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/dia (de trimetoprim) en 4 dosis.

VIH: sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15-50 mg/d.

Neutropénicos: ver apartado correspondiente.

TAC, RM.
Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante.
Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento.

Abscesos cerebrales múltiples

Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV, pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria.

Origen pulmonar: polimicrobianos,  Nocardia, ActinomycesCryptococcus.

Inmunodeprimidos: ToxoplasmaNocardia, Cryptococcus, TBC.

Según sospecha.
Como absceso cerebral único + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día (de trimetoprim) en 4 dosis.

Consultar E. Infecciosas.

Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático

S. aureus, enterobacterias,P. aeruginosa

Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis.

Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2g/8h o meropenem 2g/8h perfusión extendida.

Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm)

Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales

S. aureus, Streptococcus spp, H. influenzae. 
Excepcional hongos.

Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima  IV 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis.

Alergia o riesgo S. aureus resistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV.

 

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 Creado por  la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

ISBN-13/978-84-695-3628-5